Métodos RPG em pacientes mastectomizadas


Autora: Vendramini, Taisa .

Introdução: O câncer de mama constitui um dos grandes problemas de saúde pública. Apesar dos avanços no conhecimento da doença, diagnóstico e tratamento, a incidência e a taxa de mortalidade continuam alarmantes. A maioria dos casos necessita de tratamento cirúrgico com remoção parcial ou total da mama acometida, com ou sem exerce dos linfonodos axilares que pode ser parcial ou total. As complicações incluem as aderências cicatriciais, fraqueza no membro superior envolvido, desvios posturais, escápula alada, alterações ventilatórias, edema, linfedema, seroma, linfocele, atelectasia, hiperestesia do membro fantasma e dor. Psicológicas/emocionais/sociais: redução da auto-estima, ansiedade, depressão, problemas com a imagem corporal, sexualidade e aceitabilidade social. Justifica-se o trabalho físico-emocional do qual é empregado na RPG por meio do trabalho ativo do paciente e da ênfase na respiração.

Alteração Postura: Nosso sistema automático responde as agressões sofridas de maneira modulada, a fim de manter as funções vitais (circulação, respiração, digestão, etc). Consequente ao procedimento cirúrgico, a radioterapia e a quimioterapia, uma série de compensações se instalarão a fim de manter aquelas funções. Um desequilíbrio favorece mudanças estruturais no músculo estriado esquelético e no tecido conjuntivo – adaptação funcional. Estas alterações causam uma diminuição no arco de movimento, favorecendo as lesões, a dor e a diminuição na força de contração máxima levando à mobilidade, encurtamentos musculares e inevitavelmente às alterações posturais. A imobilização parcial ou total de uma parte do corpo favorece o encurtamento muscular, provocando redução no comprimento das fibras musculares e perda de sarcômeros,os quais aumentam a resistência passiva do músculo durante o alongamento pelo aumento na densidade do tecido conjuntivo – e essa maior resistência é transmitida como um todo por meio do tecido conjuntivo intramuscular.

Alteração Ventilatória: A respiração é a primeira função a ser alterada após uma emoção ou um trauma, por meio dos sistemas nervosos simpático-parassimpático, de modo que ela acelera, retarda, amplia, restringe ou se detém. A mecânica ventilatória predominante na mulher é do tipo costal superior, o que interfere no padrão de respiração. A dor pela incisão cirúrgica altera toda a mecânica respiratória, com diminuição do volume de ar corrente e aumento na freqüência respiratória. A postura antálgica pós cirúrgica bloqueia e altera a respiração normal e pode tornar-se permanente,  provocando ainda mais a redução do volume de ar corrente, com encurtamento, hipertonicidade e perda da flexibilidade dos músculos inspiratórios. A distensibilidade torácica está diretamente relacionada com a elasticidade dos elementos anatômicos do tórax e pulmões, e o mau posicionamento da cintura escapular e posicionamento da coluna vertebral favorecem o enrijecimento destes músculos, causando defasagem nas trocas respiratórias.

Benefícios da Reeducação Postural Global em pós-mastectomizados:  A RPG favorece o trabalho  ativo do paciente e, quando em decúbito, promove maior insistência do terapeuta na manutenção da respiração diafragmática, ocasionando maior mobilização e flexibilização da musculatura respiratória, principalmente do músculo diafragma, diminuindo a ação dos músculos respiratórios acessórios, com aumento da complacência pulmonar, aumento do volume de ar corrente, diminuindo o trabalho ventilatório, e mantendo uma capacidade inspiratória normal. Este exercício respiratório promove relaxamento muscular, melhora a força, resistência física e coordenação dos músculos respiratórios, mantém ou melhora a flexibilidade do tórax e coluna torácica, assim como mantém ou melhora a capacidade funcional geral do paciente.

Pode-se trabalhar a respiração paradoxal isotônica excêntrica do diafragma com o objetivo de manter o centro frênico do diafragma em posição mais inferior, mantendo o  alongamento. Por sua vez, a descida da região superior do tórax provoca um avanço da cabeça e aumento da lordose cervical e enrolamento anterior dos ombros. os quais devem ser corrigidos simultaneamente. O diafragma comporta-se com um verdadeiro acumulador de tensão no centro do corpo, e está ligado a todas as cadeias miofaciais. Por esse motivo, enfatiza-se a expiração feita com a boca aberta, sem a minima resistência ao fluxo de ar.

Para melhorar as trocas respiratórias e a distensibilidade do tórax, o principio fundamental da reeducação respiratória é o de deslocar o individuo no sentido da expiração, para relaxar os músculos inspiratórios, de braço abertos ou fechados, promovendo um alongamento progressivo de todo tecido fibroso, e ainda assim reforçando  a musculatura  abdominal. É importante lembrar que se deve respeitar a amplitude de movimento dos membros do paciente, progredindo conforme as possibilidades as próprias limitações.

Como consequência do trabalho respiratório diafragmático realizado durante  as posturas de RPG, na insistência expiratória, melhora-se o volume  de ar corrente, diminuindo a probabilidade de ocorrer outros problemas pulmonares após a mastectomia. Devido às posições antálgicas, assim como pelo deslocamento anormal de massas, haverá alterações da biomecânica corporal para compensar estes desequilíbrios. Entre a deformação morfológica e a patologia articular, haverá também uma rotação da estruturas acometidas, pois esta é a fisiologia da maioria dos músculos . Isto  favorecerá a aparição de dores musculares por contratura, assim como dor de origem ligamentar, discal ou articular.

O sistema muscular equilibrado é imprescindível para manter uma postura adequada. Para a correção e manutenção das curvaturas vertebrais podem-se realizar posturas de abertura ou fechamento de coxo femural, com ou sem carga, associando braços abertos ou fechados. Diversos estudos citam que a manutenção de posições em alongamento promove uma resposta viscoelástica dos tendões e aumentam o número de fibras musculares em série e em paralelo, ratificando os resultados obtidos na RPG. Em investigações acerca das influências do alongamento estático as propriedades viscoelásticas das estruturas do tendão de humanos vivos, resultados surgiram que o alongamento diminui a viscosidade das estruturas tendinosas, mas aumenta a sua elasticidade. Ao estudar e descrever sobre este assunto, outros autores concluíram que as melhores opções são o alongamento estático segmentar, o global e a facilitação proprioceptiva neuromuscular. Como efeito imediato do alongamento, o ganho de ADM se deve à diminuição da viscoelasticidade das estruturas, mas após um período de treinamento, deve-se ao ganho do sarcômeros em série.

Além destes benefícios o alongamento estático  e global mantidos por tempo prolongado, e associados à respiração suave e prolongada consegue eliminar o encurtamento muscular e as fibroses existentes nos tecidos (comprometimentos miofaciais), o que está muito presente nos indivíduos que realizam mastectomia. A capacidade do alongamento em impedir o encurtamento e a atrofia musculares e ativar a síntese proteica promovendo a adição de sarcômeros em série também é descrita. Sugere-se ainda que a repetição de uma posição de alongamento gera melhores resultados, pois descreve-se uma curva de carga-velocidade, gerada pela transmissão da velocidade de movimento do braço de alavanca muscular contra a carga externa. Com estes dados da curva, percebemos que é evidente a resposta dos tecidos moles à manutenção de posições de alongamento independente do tipo, haverá uma modificação morfofisiológica, com ganho de flexibilidade.

Conclusão: A RPG, buscando identificar as origens do problema por meio de um tratamento individual, ativo e progressivo, e através de técnicas específicas, realizando  posturas associadas aos exercícios de respiração, libera grupos musculares em tensão, por meio do alongamento em posições excêntricas.O posicionamento se dá de maneira global, pois  as cadeias musculares respondem às tensões assim como o sistema fascial as transmite, e isso promove o alongamento muscular com ativação da síntese proteica, aumentando do número de fibras musculares em série e em paralelo, assim como libera estruturas que estão em posição de encurtamento e ou fibrosadas.

A Reeducação Postural Global para indivíduos que realizam cirurgias de mama tem efeitos em várias funções do organismo, como a respiração (mantendo ou melhorando a dinâmica respiratória e da caixa torácica), a manutenção ou ganho da amplitude de movimentos (estimulando o alongamento muscular e fascial), a melhora na conscientização  (e esquema) corporal, e controle dos quadros de alterações psicológicas (ansiedade e depressão).

O método pode ser aplicado em pacientes pós-mastectomia e não apresenta contra-indicações absolutas. Devemos respeitar a recuperação pós-cirúrgica, aguardando  a liberação médica para a reabilitação.